施設基準関係掲示

厚生労働大臣が定める掲示事項

当院は厚生労働大臣の定めるＤＰＣ対象病院です。（医療機関別係数　1.4658）
　 （ 基礎係数　1.0685　　機能評価係数Ⅰ　0.3154　　機能評価係数Ⅱ　0.0819 ）

１　入院基本料に関する事項

① 一般（2、3、5、6）・結核病棟では、１日に40人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。

• 日勤（8時30分～16時55分）　看護職員１人当たりの受け持ち数は4人以内です。
• 準夜（16時30分～0時55分）　看護職員１人当たりの受け持ち数は12人以内です。
• 深夜（　0時35分～9時00分）　看護職員１人当たりの受け持ち数は12人以内です。

１日に９人以上の看護補助者（みなし看護補助者を含む）が勤務しています。

② 一般病棟（１病棟)では、１日に18人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。

• 日勤（8時30分～16時55分）　看護職員１人当たりの受け持ち数は4人以内です。
• 準夜（16時30分～0時55分）　看護職員１人当たりの受け持ち数は14人以内です。
• 深夜（　0時35分～9時00分）　看護職員１人当たりの受け持ち数は11人以内です。

③ 当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者さんに関する診療計画を策定し、７日以内に文書によりお渡ししております。また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体的拘束最小化の基準を満たしております。

④ 入院時食事療養の施設基準等
入院時食事療養（Ⅰ）　食堂加算
当院では、入院時食事療養（Ⅰ）の届出に適合した管理栄養士によって管理された食事を適時 （夕食については午後６時以降で）適温で提供しています。

２ 届出事項に関する事項

北海道厚生局長に届出・承認を得て実施している施設基準等は、次のとおりです。

① 基本診療料の施設基準等

情報通信機器を用いた診療に係る基準	重症者等療養環境特別加算
医療DX推進体制整備加算	栄養サポートチーム加算
一般病棟入院基本料 急性期一般２	医療安全対策加算１
結核病棟入院基本料１０対１	医療安全対策地域連携加算１
障害者施設等入院基本料７対１	感染対策向上加算１
救急医療管理加算	指導強化加算
診療録管理体制加算２	患者サポート体制充実加算
医師事務作業補助体制加算１　２５対１	後発医薬品使用体制加算１
急性期看護補助体制加算２５対１	バイオ後続品使用体制加算
夜間100対１急性期看護補助体制加算	データ提出加算２
夜間看護体制加算	入退院支援加算１・入院時支援加算
看護補助体制充実加算２	総合機能評価加算
看護職員夜間配置加算１　１６対１	認知症ケア加算１
特殊疾患入院施設管理加算	せん妄ハイリスク患者ケア加算
療養環境加算	協力対象施設入所者入院加算

② 特掲診療料の施設基準等

外来栄養食事指導料　注２・注３	抗悪性腫瘍剤処方管理加算
喘息治療管理料	外来化学療法加算１
糖尿病合併症管理料	無菌製剤処理料
がん性疼痛緩和指導管理料	脳血管疾患等リハビリテーション料Ⅰ
がん患者指導管理料　イ・ロ・ハ	運動器リハビリテーション料Ⅰ
糖尿病透析予防指導管理料	呼吸器リハビリテーション料Ⅰ
二次性骨折予防継続管理料３	がん患者リハビリテーション料
小児科外来診療料	人工腎臓　慢性維持透析を行った場合１
夜間休日救急搬送医学管理料	下肢末梢動脈疾患指導管理加算
救急搬送看護体制加算２	乳がんセンチネルリンパ節加算２
外来放射線照射診療料	ペースメーカー移植術/交換術
外来腫瘍化学療法診療料１・連携充実加算	胃瘻増設術（要件を満たす）
ニコチン依存症管理料	輸血管理料Ⅱ
開放型病院共同指導料Ⅰ	輸血適正使用加算２
がん治療連携指導料	人工肛門・人工膀胱造設術前処置
薬剤管理指導料	胃瘻増設時嚥下機能評価加算（要件を満たす）
検査・画像情報提供加算	麻酔管理料Ⅰ
電子的診療情報評価料	放射線治療専任加算
医療機器安全管理料１・２	外来放射線治療加算
在宅患者訪問看護・指導料	高エネルギー放射線治療
遺伝学的検査の注１に規定する基準	１回線量増加加算
検体検査管理加算(Ⅳ)	画像誘導放射線治療加算
時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト	体外照射呼吸性移動対策加算
ヘッドアップティルト試験	直線加速器による定位放射線治療
脳波検査判断料１	定位放射線治療呼吸性移動対策加算　その他
神経学的検査	保険医療機関間の連携による病理診断（受取側）
センチネルリンパ節生検（片側）	病理診断管理加算１
ＣＴ透視下気管支鏡検査加算	悪性腫瘍病理組織標本加算
ＣＴ撮影	看護職員処遇改善評価料４６
大腸ＣＴ撮影加算	外来・在宅ベースアップ評価料
ＭＲＩ撮影	入院ベースアップ評価料５０

③ 医科点数表通則に掲げられている手術の年間実績は以下のとおりです。

（令和6年1月1日～令和6年12月31日）

区分１に分類される手術

	手　術　名	手術件数
ア	頭蓋内腫瘤摘出術等	０件
イ	黄斑下手術等	０件
ウ	鼓室形成手術等	０件
エ	肺悪性腫瘍手術等	２６件
オ	経皮的カテーテル心筋焼灼術、肺静脈隔離術	０件

区分２に分類される手術

	手　術　名	手術件数
ア	靱帯断裂形成手術等	０件
イ	水痘症手術等	０件
ウ	鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等	０件
エ	尿道形成手術等	０件
オ	角膜移植術等	０件
カ	肝切除術等	０件
キ	子宮附属器悪性腫瘍手術等	０件

区分３に分類される手術

	手　術　名	手術件数
ア	上顎骨形成術等	０件
イ	上顎骨悪性腫瘍手術等	０件
ウ	バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）	０件
エ	母指化手術等	０件
オ	内反足手術等	０件
カ	食道切除再建術等	０件
キ	同種腎移植術等	０件

区分４に分類される手術

	手　術　名	手術件数
	胸腔鏡下切除術、腹腔鏡下切除術等	１６６件

その他の区分に分類される手術

	手　術　名	手術件数
ア	人工関節置換術	０件
イ	乳児外科施設基準対象手術	０件
ウ	ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術	０件
エ	冠動脈、大動脈バイパス移植術及び体外循環を	０件
	要する手術
オ	経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除及び	０件
	経皮的冠動脈ステント留置術

３　保険外負担に関する事項

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費をお願いしております。
① 証明書代
② 診療録の開示手数料
③ インフルエンザ等の予防接種
④ 病衣代81円（税込）
詳しくは、受付窓口にお尋ね下さい。

４　保険外併用療養費に係る選定療養に関する事項

① 特別の療養環境の提供(特別室料）　１日につき3,850円（税込み）（52床）

病棟	病　室　番　号
２病棟	２０７　２０８　２１０　２１１　２１２　 ２１３　２１５　２１６　２１７　２１８　２２０
３病棟	３０６　３０７　３０８　３１０　３１１　 ３１２　３１３　３１５　３１６　３１７　３１８　３２０　３２１　３２２　３２３
５病棟	５０６　５０７　５０８　５１０　５１１　 ５１２　５１３　５１５　５１６　５１７　５２０　５２１　５２２　５２３　５２５
	５２６　５３５　５３６
６病棟	６０６　６１２　６１３　６１５　６１６　 ６１７　６１８　６２０

特別療養環境室（特別室）への入院を希望される方は、各病棟の師長に申し出てください。
※電話料金につきましては、課金装置にて実費徴収いたします。

② 200床以上の病院の初診・再診

初診　7,000円（税込）　再診　3,000円（税込）
他の医療機関からの紹介によらず、直接来院した場合につきましては、初診・再診に係わる費用として徴収いたします。
ただし、緊急その他やむ得ない事情により他の医療機関から紹介によらずに来院した場合にあってはこの限りではありません。

③ 入院期間が180日を超える入院

一般の方　　１日あたり　2,717円（税込）
入院医療の必要性が低いが事情により長期に入院される場合につきましては、180日を超えた日以後の入院料及びその療養に伴う世話その他の看護に係る料金として徴収いたします。

・各種診断書等文書・予防接種の料金
　文書等料金表
　予防接種料金表

・明細書の発行について

・各種相談窓口について

・医療情報取得加算に関する掲示

・医療ＤＸ推進体制整備加算に関する掲示

・情報通信機器を用いた診療に係る掲示

・後発医薬品について

・一般名処方について

・バイオ後続品使用体制加算に関する掲示

・がん性疼痛緩和指導管理料に関する掲示

・外来腫瘍化学療法診療料1に関する掲示

協力対象施設入所者入院加算に係る掲示

2025年7月31日更新

介護保険施設等に協力医療機関として定められており、当該介護保険施設等において療養を行っている患者の病状の急変等に対応すること及び協力医療機関として定められている介護保険施設等の名称は以下の通りです。

・介護老人保健施設サニーヒル

・介護老人保健施設フェニックス

・地域密着型特別養護老人ホームぬくもりの家えん

・特別養護老人ホーム 旭川緑苑

・特別養護老人ホーム末広たいせつの郷

・特別養護老人ホーム 誠徳園

・特別養護老人ホームたいせつの郷

・特別養護老人ホーム鷹栖さつき苑

・老人保健施設愛善ハイツ